Taxas crescentes de recusa de seguro para cirurgia de redução de mama

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A cirurgia redutora de mama (mamoplastia redutora) é o padrão de atendimento para mulheres com sintomas físicos e psicológicos causados ​​por seios excessivamente grandes (macromastia). Na verdade, de acordo com a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, mais de 46.000 procedimentos de redução de mama foram realizados em 2019, um aumento de 6% em comparação com 2018; mas, nos últimos anos, as seguradoras tornaram-se mais propensas a negar cobertura para esse procedimento recomendado pelo médico.

“A taxa de recusas de pré-autorização para mamoplastia redutora é alta e tem aumentado constantemente”, comenta a autora sênior Linda G. Phillips, MD, da University of Texas Medical Branch, Galveston. “Os cirurgiões plásticos agora precisam ter um conhecimento profundo das apólices de seguro para a prestação de cuidados de alta qualidade.”

Os pesquisadores analisaram a experiência de seu hospital com pré-autorização de seguro para mamoplastia redutora em 295 pacientes de 2012 a 2017. Tendências na aprovação ou negação da cobertura de seguro foram analisadas, incluindo motivos para negação e diferenças entre as seguradoras. O estudo aparece na edição de agosto da Cirurgia Plástica e Reconstrutiva®, o jornal médico oficial da American Society of Plastic Surgeons (ASPS).

No geral, 28 por cento das pacientes não tiveram cobertura para cirurgia de redução de mama. “Nosso estudo mostrou que as taxas de recusas de seguro têm aumentado constantemente, de 18% em 2012 para 41% em 2017”, escreveram o Dr. Phillips e co-autores. A decisão foi apelada em 18 de 83 negações; 13 dos recursos foram julgados procedentes.

Cerca de 82 por cento dos pacientes tinham seguro privado e 18 por cento eram cobertos pelo Medicaid. (O estudo excluiu pacientes cobertos pelo Medicare.) A taxa média de negação foi de 32 por cento para pacientes com seguro privado, em comparação com aproximadamente nove por cento para pacientes do Medicaid. As taxas de negação variam amplamente entre as diferentes seguradoras: de um mínimo de cerca de 12 por cento a um máximo de 62 por cento.

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O estudo também analisou as razões para recusas de seguros. Trinta por cento das pré-autorizações foram negadas porque a apólice de seguro excluía especificamente a mamoplastia redutora ou porque o cirurgião estava fora da rede. Outros 39 por cento foram rejeitados porque o paciente não atendia aos critérios médicos da seguradora ou devido a documentação inadequada.

Doze por cento dos casos foram negados porque o peso do tecido mamário previsto ou real a ser removido era “menor que a taxa de ressecção mínima aceitável”. (Nos restantes 19 por cento dos casos, o motivo da negação não foi devidamente documentado.)

O Dr. Phillips e colegas levantam preocupações especiais sobre recusas devido a documentação inadequada ou não atendimento aos critérios médicos. “Foi sugerido que os critérios de cobertura de seguro são usados ​​arbitrariamente, sem evidência científica e não consistente com a prática clínica, disse o Dr. Phillips.” Algumas seguradoras não cobrem a redução de mama, a menos que o cirurgião planeje remover pelo menos 500 gramas (mais de tecido mamário em ambos os lados, embora estudos tenham mostrado que a quantidade de tecido removido não está relacionada ao alívio dos sintomas. “

A mamoplastia redutora é considerada um procedimento clinicamente necessário para mulheres com macromastia. Numerosos estudos demonstraram seus benefícios na redução dos sintomas (como dores nas costas e pescoço) e na melhoria do bem-estar psicológico (como imagem corporal pobre e baixa autoestima) em mulheres com seios muito grandes.

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“Este estudo destaca a importância da documentação adequada, pois pode melhorar as taxas de aprovação de seguro para pacientes com macromastia sintomática”, escreveram os pesquisadores. A experiência deles sugere que os processos de apelação podem aumentar as chances de aprovação e reembolso.

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“O setor de seguro saúde pode querer considerar a utilização da literatura atual e das diretrizes científicas disponíveis publicadas pela ASPS”, acrescentam o Dr. Phillips e co-autores. Eles sugerem que as análises financeiras podem mostrar um benefício econômico da mamoplastia redutora, em comparação com a necessidade de outros tratamentos de longo prazo para controlar os sintomas relacionados à macromastia.

Cirurgia Plástica e Reconstrutiva® é publicado pela Wolters Kluwer.

Clique aqui para ler “Negação de seguro em mamoplastia redutora: Como podemos servir melhor nossos pacientes?”

Artigo: “Negação de seguro em mamoplastia redutora: Como podemos atender melhor nossos pacientes?” (doi: 10.1097 / PRS.0000000000006968)

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