O controle precoce e rígido da doença de Crohn pode ter benefícios duradouros

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O controle precoce e rígido da doença de Crohn pode ter benefícios duradouros 2

O trato gastrointestinal (GI) é um órgão notável: ele reside no interior de nossos corpos, mas está regularmente em contato com o mundo exterior em virtude do que ingerimos. É incrível que as células imunológicas do trato gastrointestinal não sejam ativadas com mais regularidade pelos muitos produtos estranhos que ela encontra todos os dias. Somente quando o trato GI encontra um intruso que corre o risco de causar doenças, as células imunológicas do trato GI entram em ação.

Isso, é claro, em circunstâncias normais. Em pessoas com doença de Crohn, as células imunológicas normalmente tolerantes do trato gastrointestinal são ativadas sem provocação, e essa ativação leva à inflamação crônica ou recidivante – mas, em última instância, não controlada.

Doença de Crohn: uma cartilha

Descrita pela primeira vez pelo Dr. Burrill B. Crohn e colegas em 1932, a doença de Crohn é um distúrbio inflamatório complexo que resulta da atividade equivocada do sistema imunológico. Pode envolver qualquer parte do trato GI, da boca ao ânus, mas mais comumente envolve o final do intestino delgado.

Dependendo da localização precisa da inflamação gastrointestinal, a doença de Crohn pode causar vários sintomas, incluindo dor abdominal, diarreia, perda de peso, febre e, às vezes, sangue nas fezes.

As opções de tratamento para a doença de Crohn evoluíram dramaticamente desde que o Dr. Crohn e colegas descreveram a doença pela primeira vez, mas o princípio básico permaneceu o mesmo: reduzir a inflamação descontrolada. As primeiras abordagens de tratamento envolviam medicamentos antiinflamatórios não específicos, como os corticosteroides, que têm muitos efeitos colaterais potencialmente graves fora dos intestinos.

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Hoje, existem várias novas terapias que atuam mais especificamente no sistema imunológico para atingir as vias inflamatórias conhecidas por serem ativas na doença de Crohn. Essas novas drogas, denominadas biológicas, são anticorpos que bloqueiam proteínas envolvidas em vias inflamatórias específicas relevantes para a doença de Crohn. Como não entendemos totalmente quais vias estão envolvidas em quais pacientes, entretanto, escolher um medicamento para um determinado paciente é tanto uma arte quanto uma ciência.

As evidências crescem para o tratamento precoce e agressivo da doença de Crohn

As primeiras abordagens para o tratamento da doença de Crohn seguiram um algoritmo progressivo no qual os medicamentos mais novos só seriam usados ​​se o paciente não se beneficiasse das terapias estabelecidas. Essa abordagem sequencial – denominada terapia em etapas – foi mais recentemente questionada, pois os estudos mostraram repetidamente que os medicamentos mais novos para a doença de Crohn são mais eficazes do que os padrões antigos e têm perfis de efeitos colaterais preferíveis. A pesquisa também indica que a intervenção e o tratamento precoces e agressivos, visando não apenas os sintomas, mas também a evidência objetiva de inflamação (avaliada por meio de exames de sangue, exames de fezes, imagens e endoscopia), levam a uma melhor saúde e qualidade de vida, pelo menos no curto prazo prazo.

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Pesquisadores publicaram recentemente um estudo na revista Gastroenterologia sobre os benefícios de longo prazo do tratamento de pacientes de Crohn para reduzir os sintomas e a inflamação. Especificamente, eles analisaram dados de acompanhamento de pacientes inscritos no estudo CALM – um estudo multicêntrico que comparou duas abordagens para o tratamento da doença de Crohn precoce, moderada a grave. Na primeira abordagem, a decisão de intensificar a terapia foi baseada apenas nos sintomas; na outra abordagem, a decisão foi baseada tanto nos sintomas quanto nas evidências objetivas de inflamação (encontradas em exames de sangue ou de fezes, por exemplo). Essa segunda abordagem é chamada de controle rígido. Um paciente sob controle rígido pode se sentir bem, mas a terapia seria intensificada se houvesse evidência objetiva de inflamação. O desfecho primário do estudo CALM original foi curar o revestimento inflamado dos intestinos, e os dados mostraram que a abordagem de controle rígido para o tratamento era mais eficaz para atingir esse objetivo.

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o Gastroenterologia estudo levou os resultados do estudo CALM original um passo adiante. Os pesquisadores observaram como os pacientes que alcançaram a cura do revestimento intestinal estão passando vários anos depois. Para este fim, os pesquisadores analisaram as taxas de vários resultados adversos (incluindo a necessidade de cirurgia e hospitalização por doença de Crohn) nos pacientes do estudo CALM desde o final do ensaio.

Eles descobriram que os pacientes que estavam se sentindo bem e demonstraram cura do revestimento intestinal (chamada remissão profunda) tinham um risco significativamente reduzido de progressão da doença de Crohn. A cura do revestimento intestinal sem sensação de bem-estar e a sensação de bem-estar sem a cura do revestimento intestinal também foram associados a um menor risco de progressão da doença em comparação com pacientes com sintomas ativos e inflamação, mas em menor grau.

Os resultados do estudo podem não generalizar para muitos pacientes com doença de Crohn

O estudo recente dá força a um crescente corpo de evidências em apoio a uma abordagem de tratamento que enfatiza a intervenção precoce com o objetivo de curar o revestimento do intestino e resolver os sintomas. Podemos generalizar os resultados para a maioria dos pacientes com doença de Crohn? Não necessariamente.

Os pacientes inscritos nunca haviam sido tratados com um medicamento biológico mais recente, ou com um medicamento chamado imunomodulador, que afeta o funcionamento do sistema imunológico, antes de se inscreverem no estudo CALM. Os imunomoduladores têm sido usados ​​para tratar a doença inflamatória intestinal (DII) desde a década de 1960 e costumam ser uma das primeiras classes de medicamentos usados ​​para o tratamento da DII. Como resultado, os resultados deste estudo podem não generalizar para as muitas pessoas que tiveram o diagnóstico de Crohn por tempo suficiente para já terem sido tratadas com um imunomodulador.

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Além disso, aqueles que receberam escalonamento da terapia foram tratados com doses cada vez mais otimizadas de um único produto biológico, adalimumabe (Humira). Resta saber se veríamos os mesmos resultados em pacientes já expostos a um biológico ou com o uso de outro biológico.

A colaboração médico-paciente é crítica para o sucesso do tratamento de Crohn

Na minha prática, eu regularmente incentivo o uso precoce de terapias altamente eficazes para buscar um controle rígido. Para alguns, a decisão de seguir essa abordagem é fácil. Para outros, a ideia de intensificar a terapia, talvez na ausência de sintomas, e direcionar algo que eles podem não sentir, é mais difícil de ser convencida. As preocupações sobre os efeitos colaterais e a necessidade de monitoramento frequente são fundamentais entre os obstáculos.

Colaborar com meus pacientes para que possam tomar decisões médicas alinhadas com seus valores, mas ainda informadas por evidências, é fundamental para o sucesso, assim como o compromisso de revisitar e repensar regularmente a abordagem ao longo do tempo.

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