Desfazendo o dano: Redução de opiáceos em altas doses

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Por muitos anos, os profissionais de saúde, como eu, foram informados de que estávamos subtratando a dor e que a dor era um sinal vital que precisava ser medido. Concomitantemente, tivemos a certeza de que os opioides eram uma maneira segura e eficaz de tratar a dor, com muito pouco potencial para o desenvolvimento de abuso. Como resultado, as prescrições de opiáceos nos Estados Unidos dispararam. Uma maneira comum de comparar opioides é calcular sua força em relação à morfina, denominada equivalente em miligramas de morfina, ou MMEs. Em 1992, nosso país dispensou 25 bilhões de MMEs de opióides prescritos; em 2011, esse número chegou a 242 bilhões. Enquanto isso, as mortes relacionadas com opiáceos e as internações por tratamento aumentaram em paralelo.

Ao longo dos últimos anos, chegamos a reconhecer que altas doses de opioides para pacientes com dor crônica não oncológica podem ser extremamente perigosas. Além disso, há evidências crescentes de que a terapia com opioides a longo prazo não é muito eficaz. Vários estudos culminaram na diretriz de 2016 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para prescrever opioides para dor crônica, que afirma que os provedores “devem evitar aumentar a dose para 90 MME ou mais por dia ou justificar cuidadosamente a decisão de titular a dose para 90 MME ou mais por dia. ”Como ponto de referência, um opiáceo comumente prescrito é a oxicodona, o medicamento da marca Percocet. Uma dose de 5 mg de oxicodona equivale a 7,5 MMEs, para que você atinja o limite de 90 MME tomando 12 ou mais dessas pílulas por dia.

As diretrizes levantaram várias preocupações entre os pacientes com dor crônica em opioides em altas doses, bem como os provedores que cuidavam deles. Os pacientes em mais de 90 MME devem ser abruptamente cortados? Deve ocorrer um afunilamento rápido para chegar ao limite superior seguro? O que deve ser feito se um paciente estiver em uma dose estável, porém alta, de opiáceos por um longo tempo e eles estiverem bem? Uma recente carta aberta escrita por um grupo chamado Profissionais de Saúde para Pacientes em Dor e assinada por centenas de especialistas em todo o país fez algumas acusações contundentes: médicos e reguladores acreditavam que o limite de 90 MME era um limite absoluto de dose, o que levou fornecedores, farmacêuticos, e os pacientes estão sob suspeita; barreiras impostas pela seguradora, limitações de farmácia e métricas foram então aplicadas que afetavam adversamente os pacientes em altas doses de opióides; e alguns pacientes até se voltaram para o suicídio ou uso de substâncias ilícitas como resultado desse sofrimento desnecessário.

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O CDC respondeu prontamente e esclareceu. O Dr. Robert Redfield, diretor do CDC, escreveu uma carta que explica vários itens importantes:

  • A diretriz não endossa a redução ou descontinuação da dose obrigatória ou abrupta.
  • A diretriz recomenda a redução somente quando o dano ao paciente superar o benefício da terapia com opioides.
  • O limite de 90 MME é, na verdade, para pacientes com novos inícios de opioides – não uso crônico de opioides.
  • A diretriz recomenda a criação de planos personalizados de redução gradual, assegurando que seja lenta o suficiente para minimizar a retirada de opióides, por exemplo, uma redução de 10% por semana ou mesmo 10% por mês para aqueles que receberam opiáceos em altas doses durante anos.

Os autores da diretriz do CDC também responderam com um artigo similar no New England Journal of Medicine.

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O FDA também pesou, afirmando que os opioides não devem ser descontinuados abruptamente em pacientes com dependência física. Eles continuam: “Quando você e seu paciente concordaram em diminuir a dose de analgésico opióide, considere uma variedade de fatores, incluindo a dose da droga, a duração do tratamento, o tipo de dor a ser tratada e os atributos físicos e psicológicos. do paciente. Não existe uma programação padrão de redução de opiáceos adequada para todos os pacientes. Criar um plano específico do paciente para reduzir gradualmente a dose do opióide e garantir monitoramento e suporte contínuos, conforme necessário, para evitar sintomas graves de abstinência, piora da dor do paciente ou sofrimento psicológico. ”

Então, onde isso deixa os pacientes em altas doses de opióides? Primeiro de tudo, se isso se aplica a você, esteja seguro. A combinação de opioides e benzodiazepínicos (outra classe de medicamentos sedativos) pode ser extremamente perigosa, e você deve evitar tomar os dois. Da mesma forma, seu provedor deve seguir práticas de prescrição seguras como vê-lo pelo menos a cada três meses para avaliar se os opioides estão trabalhando para sua dor, assinar um contrato de tratamento da dor, revisar seu histórico de prescrição de medicamentos prescritos, prescrever um kit de reversão de overdose de naloxona e realizando testes aleatórios de drogas. Embora algumas dessas etapas possam parecer punitivas, elas são projetadas para mantê-lo seguro e evitar que você desenvolva um vício. Além disso, à luz de evidências recentes demonstrando que os opioides fornecem apenas benefícios limitados para a dor crônica não oncológica, e considerando seus perigos conhecidos, este pode ser o momento para discutir uma redução gradual dos opioides em um horário que você e seu provedor estejam confortáveis. com.

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