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Aspirina para prevenção primária de doença cardiovascular?

21 de setembro de 2018 - Saude
Aspirina para prevenção primária de doença cardiovascular?


Surpreendentemente, uma das áreas mais controversas na medicina preventiva é se as pessoas sem doença cardiovascular conhecida devem ou não tomar uma aspirina diária para a prevenção primária. Ou seja, você deve tomar aspirina para reduzir o risco de ataque cardíaco, angina instável, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório ou morte por causas cardiovasculares? Você pensaria que saberíamos a resposta até agora para um medicamento tão comumente usado como aspirina.

Aspirina tem benefício inquestionável para prevenção secundária

Antes de considerar o impacto da aspirina em pessoas sem doença cardiovascular, é importante esclarecer os usos da aspirina que não estão em debate. Em pessoas que tiveram um ataque cardíaco ou certos tipos de acidente vascular cerebral, o uso de aspirina para prevenir um segundo evento – potencialmente fatal – está firmemente estabelecido. Esses usos da aspirina são chamados de prevenção secundária. Da mesma forma, em pessoas que tiveram stents ou cirurgia de bypass, aspirina diária ao longo da vida normalmente é garantida. Embora exista um risco muito pequeno de a aspirina causar hemorragias no cérebro e um pequeno risco de causar hemorragia com risco de vida, como no estômago, em geral os riscos valem a pena no contexto da prevenção secundária.

O estudo da ARRIVE sugere que não há benefícios da aspirina na prevenção primária

A prevenção primária refere-se à tentativa de prevenir o primeiro evento, como ataque cardíaco ou derrame (ou morte por essas causas). Nesse cenário, os riscos reais de um evento cardiovascular são muito menores, embora os riscos de sangramento persistam. Portanto, a margem de benefício potencial é muito mais estreita.

Recentemente, em Munique, na conferência da European Society of Cardiology – agora a maior reunião de cardiologia do mundo – os resultados importantes relacionados à aspirina na prevenção primária chegaram na forma do ensaio ARRIVE. Este ensaio clínico randomizou mais de 12.000 pacientes para 100 miligramas (mg) de aspirina revestida diariamente ou para um placebo (um branco). No geral, após uma média de cinco anos de acompanhamento desses pacientes, o estudo não mostrou um benefício significativo para a aspirina, embora tenha havido um aumento significativo no sangramento gastrointestinal. Não houve diferenças significativas nas taxas de mortes, ataques cardíacos ou derrames.

Cavando um pouco mais profundamente nos resultados, os pacientes inscritos acabaram tendo um risco cardiovascular muito menor do que os pesquisadores pretendiam. Assim, é possível que em uma população de maior risco com maior taxa de eventos cardiovasculares, a aspirina possa ter sido útil. Além disso, muitos pacientes pararam de tomar a aspirina, diluindo o potencial para ver um benefício. Nos pacientes que realmente tomaram aspirina, houve, de fato, uma redução significativa nas taxas de ataque cardíaco. No entanto, esses tipos de análise “em tratamento” devem ser vistos com cautela, já que, é claro, excluiria pacientes que tiveram complicações hemorrágicas ou outros efeitos colaterais que podem ter levado à interrupção da aspirina.

A aspirina não é atualmente rotulada para uso na prevenção primária. Na verdade, com base em testes anteriores à CHEGAR, a FDA dos EUA não sentiu que os dados fossem robustos o suficiente para dar à aspirina essa indicação de uso. Parece improvável que eles mudem essa opinião com base em CHEGAR.

Um grupo notável excluído do ARRIVE foi pessoas com diabetes. Um estudo randomizado separado chamado ASCEND foi apresentado na conferência da European Society of Cardiology. Este estudo encontrou uma redução significativa nos desfechos cardiovasculares adversos com aspirina diária em pessoas com diabetes, embora também houvesse uma magnitude similar de sangramento maior aumentado. Ainda assim, muitas pessoas preferem ser hospitalizadas por sangramento e receber uma transfusão versus ser hospitalizado por um ataque cardíaco que causa danos permanentes ao coração. Outros podem não ver muita diferença entre os dois tipos de eventos e podem preferir não tomar uma medicação adicional.

Você deve tomar uma aspirina por dia?

Então, onde isso deixa a pessoa comum que está preocupada com um ataque cardíaco e quer fazer tudo o que puder para reduzir esse risco? Novamente, para pessoas com doença cardiovascular – prevenção secundária – nada sobre ARRIVE se refere a você. Para pessoas saudáveis ​​em alto risco de doença cardíaca ou derrame cerebral, certifique-se de não fumar, manter um peso e uma dieta saudáveis ​​e controlar a pressão sanguínea e o colesterol com medicamentos, se necessário. Se você tem diabetes, certifique-se de que é controlado com dieta e medicamentos se a dieta sozinha for insuficiente.

A decisão de iniciar a aspirina diariamente em pessoas saudáveis ​​é bastante complexa, com benefícios potenciais e riscos reais que, em média, são bastante semelhantes. Sangramento grave pode ocorrer. As calculadoras de risco on-line (como www.cvriskcalculator.com) podem ser úteis no cálculo mais objetivo do grau de risco cardiovascular. No entanto, na ausência de diabetes, a maioria das pessoas saudáveis ​​provavelmente não deveria tomar uma aspirina diária para prevenir ataques cardíacos.

No futuro, se evidências aleatórias o apoiarem, exames de imagem que avaliem o grau de aterosclerose silenciosa (acúmulo de placas nas artérias que não causam sintomas) podem ajudar a decidir se um paciente deve ser reclassificado da prevenção primária para secundária. Outras análises do grande estudo ASPREE estão em andamento, devem ser relatadas em breve e podem inclinar ainda mais a balança. Por enquanto, pessoas saudáveis ​​e sem aterosclerose não devem tomar aspirinas sozinhas sem antes consultar o médico.

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