atherosclerosis in coronary artery

A angioplastia mais a cirurgia de implante de stent ou de artéria coronária são melhores para o tratamento da doença arterial coronariana esquerda?

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A angioplastia mais a cirurgia de implante de stent ou de artéria coronária são melhores para o tratamento da doença arterial coronariana esquerda? 1

Um dos lugares mais perigosos para se ter um bloqueio coronário é a artéria coronária esquerda. Por que um bloqueio lá é tão precário?

Para responder a isso, vamos começar com uma anatomia cardíaca básica. As duas principais artérias coronárias – os vasos sanguíneos que fornecem sangue ao coração – são as artérias coronárias esquerda e direita. A artéria coronária principal esquerda (LMCA) é a primeira porção da artéria coronária esquerda. Ele fornece sangue oxigenado para a maior parte do ventrículo esquerdo, que é a principal câmara de bombeamento do coração.

Qualquer quantidade de bloqueio no LMCA, como o acúmulo de placas ou um coágulo, é chamada de “doença do LMCA”. No entanto, o tratamento é necessário apenas quando há um bloqueio de 50% ou mais. Nesse nível, há um risco aumentado de morte, um ataque cardíaco grave ou uma arritmia com risco de vida (batimentos cardíacos irregulares). É por isso que ele precisa ser tratado rapidamente após a detecção de um bloqueio.

Mas qual é exatamente o melhor tratamento para a doença de LMCA? Essa é a fonte de muita controvérsia recente e em andamento.

Opções de tratamento para a doença LMCA

Atualmente, existem três opções para o tratamento da doença de LMCA:

  • Cirurgia de revascularização do miocárdio, também conhecida como cirurgia de revascularização do miocárdio ou CRM, na qual um vaso sanguíneo retirado da perna, braço ou peito de uma pessoa é movido e usado para redirecionar o sangue ao redor de uma artéria coronária entupida.
  • Intervenção coronária percutânea, também conhecida como angioplastia e stent. Neste procedimento, um cateter com um balão vazio e stent (um dispositivo de malha de arame) na ponta é enfiado no coração através de um vaso sanguíneo na perna ou no pulso. O balão infla junto com o stent, limpando o bloqueio. O stent é deixado no local para sustentar o vaso sanguíneo.
  • Terapia médica (medicamentosa).
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A terapia médica é usada em combinação com cirurgia de ponte de safena e stent para ajudar a melhorar os resultados a longo prazo. No entanto, apenas a terapia médica demonstrou ter piores resultados no tratamento da doença de LMCA.

Ao comparar a cirurgia de ponte de safena e o stent, existem alguns prós e contras em cada uma. O stent é muito menos invasivo que a cirurgia de ponte de safena e tem um tempo de recuperação significativamente mais rápido. No entanto, estudos demonstraram que pacientes com doença de LMCA muito complexa (com base em características anatômicas específicas) apresentam melhores resultados com cirurgia de ponte de safena a longo prazo. Mas quando há menos complexidade anatômica, há alguma incerteza sobre qual tratamento é melhor.

Estudos recentes: mais dados, mas não há respostas claras

Dois estudos clínicos recentes (NOBLE e EXCEL) compararam a cirurgia de ponte de safena e o stent nos grupos de baixa e intermediária complexidade anatômica e encontraram dois resultados diferentes.

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Vamos começar com o estudo NOBLE, que comparou o stent à cirurgia de ponte de safena no que diz respeito à combinação de morte, ataque cardíaco, necessidade de cirurgia repetida de stent ou ponte de safena e derrame após cinco anos em pacientes com doença de LMCA. Ele descobriu que o stent era pior do que a cirurgia de ponte de safena para essa combinação de resultados. No entanto, a diferença ocorreu principalmente devido ao fato de os pacientes com stents terem uma taxa mais alta de ataques cardíacos e necessitarem de repetidas cirurgias de stent ou bypass. Não houve diferença na morte ou acidente vascular cerebral entre os dois grupos.

O estudo EXCEL também comparou pacientes submetidos a stent com aqueles submetidos a cirurgia de bypass para a doença de LMCA, mas analisaram a combinação de morte, acidente vascular cerebral e ataque cardíaco após cinco anos; ao contrário de NOBLE, o principal objetivo deste estudo não incluiu a necessidade de repetir stents ou cirurgias de bypass. Este estudo não encontrou diferença entre os dois tratamentos para o endpoint principal. O grupo que recebeu o stent apresentou uma taxa de mortalidade um pouco maior, mas não foi devido a causas cardíacas. (Havia um pouco mais de pacientes no grupo do stent que morreram de infecção e câncer, o que foi considerado não relacionado ao procedimento.) Assim como o NOBLE, o EXCEL também constatou que os pacientes submetidos ao stent tinham maiores taxas de necessidade de cirurgia de ponte de safena ou repetição do stent. Não houve diferença nas taxas de AVC.

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Uma meta-análise recente (um estudo que reúne e analisa muitos estudos) descobriu que a cirurgia de ponte de safena e o stent eram iguais em termos de morte, ataques cardíacos e derrame nos grupos de baixa e média complexidade. No entanto, os pacientes submetidos ao implante de stent exigiram um pouco mais de stent repetido ou cirurgia de revascularização posterior.

Conclusão final

Por fim, o que os pacientes com doença de LMCA devem fazer? Com base nos dados, os pacientes com doença anatômica complexa do LMCA devem ser submetidos a cirurgia de ponte de safena, se possível. Em pacientes com complexidade anatômica baixa ou intermediária, é necessário tomar decisões compartilhadas entre pacientes, cardiologistas e cirurgiões cardíacos para determinar a melhor opção de tratamento para cada paciente.

Alguns pacientes podem ser muito frágeis ou podem ter condições médicas que os impedem de passar por uma cirurgia de ponte de safena. Outros pacientes podem não querer o processo de recuperação mais longo associado à cirurgia de ponte de safena e esses pacientes podem ser considerados para colocação de stents. Caso contrário, a cirurgia de ponte de safena seria uma opção muito boa.

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